Snelzoeken
Inloggen



Herhaalrecepten aanvragen

Om gebruik te kunnen maken van deze service dient u in het bezit te zijn van een geldig herhaalrecept!!! Dat wilt zeggen, een recept met geneesmiddelen die niet voor het eerst worden verstrekt en bovendien ook niet ouder is dan 1 Jaar.

Met het onderstaande formulier kunt u uw herhaalmedicatie aanvragen. Binnen twee werkdagen wordt uw verzoek verwerkt en kunt u uw geneesmiddelen afhalen in de apotheek met de herhaalrecepten. Indien u niet in staat bent om uw geneesmiddelen af (te laten) halen dan kunnen wij uw geneesmiddelen ook thuis bezorgen. Dit kunt u onder aan het formulier aangeven. U dient de herhaalrecepten dan aan de bezorg(st)er te overhandigen. Bij het niet overhandigen van de herhaalrecepten wordt niets afgeleverd!!!

Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.


Bent u reeds patiënt bij Apotheek Plein Oost? *



Persoonsgegevens  
Geslacht *
Achternaam *
Initialen *
Voornaam
Geboortedatum  dd-mm-jjjj *


Adresgegevens  
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mail adres


(Herhaal)receptgegevens
Geneesmiddelen Receptnummer Receptdatum (Huis) arts Aantal
1 *
2
3
4
5


Overigen
Opmerkingen / Bijzonderheden
 
Vul het controle getal
in (zie afbeelding):
*
Bezorgen *

Sla mijn naam en adresgegevens op zodat ik deze bij mijn volgende bezoek niet meer hoef in te vullen.
* Verplichte velden